Bisnis.com, JAKARTA — Pelaku industri asuransi umum semakin memperketat strategi pengendalian klaim kesehatan guna menjaga keberlanjutan lini bisnis yang masih dibayangi inflasi medis tinggi dan kenaikan frekuensi pemanfaatan manfaat (overutilization).

Ketua Umum Asosiasi Asuransi Umum Indonesia (AAUI) Budi Herawan menjelaskan bahwa perusahaan asuransi pada 2026 akan memperkuat desain dan mekanisme produk kesehatan, termasuk penerapanrisk sharing,deductible,serta pembatasan manfaat (inner limit) agar struktur biaya lebih terkendali.

“Perusahaan umumnya memperkuat desain produk melaluirisk sharing,deductible, daninner limit, disertai penguatan jaringanproviderdengan standar tarif dan mekanismereviewlayanan,” ujarnya kepadaBisnis, Jumat (5/12/2025).

Menurut Budi, inflasi medis yang secara historis berada di kisaran dua digit dan jauh di atas inflasi umum terus menekan rasio klaim, sehingga pengendalian biaya layanan menjadi prasyarat utama untuk menjaga kesehatan aktuaria lini kesehatan.

Selain penguatan desain produk, perusahaan juga meningkatkan deteksifraud, audit klaim, dan pemantauan layanan kesehatan di tingkatprovider. Program promotif–preventif sepertiwellness,medical check-upberkala, dan edukasi pola hidup sehat mulai diintensifkan untuk menahan lonjakan klaim jangka panjang.

“Deteksifraud, audit klaim, dan program promotif–preventif semakin ditingkatkan. Harapan kami, sektor kesehatan dapat tumbuh berkelanjutan: melindungi masyarakat namun tetap sehat secara aktuaria,” kata Budi.

AAUI menilai keseimbangan antara proteksi nasabah dan keberlanjutan finansial perusahaan menjadi isu sentral yang harus dijaga, terutama di tengah tren kenaikan biaya perawatan, dinamika tarif medis, dan persaingan produk kesehatan yang makin ketat.

Tekanan yang dihadapi sektor asuransi itu juga setidaknya tecermin dari data klaim kesehatan yang masih menunjukkan peningkatan signifikan hingga kuartal III/2025 meski premi juga bertumbuh.

Data AAUI menunjukkan pendapatan premi asuransi kesehatan di sektor asuransi umum bertumbuh Rp15,1% secara tahunan (year-on-year/YoY) menjadi Rp8,04 triliun per September 2025. Namun, pembayaran klaim untuk asuransi kesehatan naik 24,9% YoY dari Rp5,11 triliun menjadi Rp6,38 triliun per kuartal III/2025.

Pada saat yang sama, rasio klaim asuransi kesehatan meningkat ke kisaran ke 79,3% pada Januari–September 2025 dari 73,1% pada periode yang sama tahun lalu.

Rasio klaim asuransi yang membandingkan total klaim yang dibayarkan oleh perusahaan asuransi dengan total premi yang diterima itu kembali meningkat setelah menurun pada tahun lalu. Rasio itu sempat mencapai level 86,0% pada 2023.

Secarat terpisah, tekanan pada lini kesehatan industri asuransi itu pun diakui oleh Ketua Dewan Komisioner (DK) Otoritas Jasa Keuangan (OJK) Mahendra Siregar.

“OJK mengamati kecenderunganoverutilization[penggunaan berlebihan] layanan kesehatan, perkembangan yang sangat tinggi untuk trenmedical inflation[inflasi medis], dan adanya kenaikan premi per polis asuransi kesehatan yang signifikan,” ujar Mahendra dalam rapat Rapat Kerja Komisi XI DPR RI, Kamis (4/12/2025).

Bisnis.com, JAKARTA — Inflasi medis diperkirakan masih akan menghadirkan tekanan bagi lini asuransi kesehatan pada 2026.

Kendati begitu, rencana regulator menerbitkan aturan baru untuk memperkuat bisnis asuransi kesehatan di Indonesia menghadirkan harapan.

Pengamat asuransi Wahju Rohmanti meyakini bahwa inflasi medis masih akan menjadi aral bagi lini asuransi kesehatan pada 2026.

“Inflasi medis di Indonesia cukup tinggi. Dari data OJK, inflasi medis 2025 di atas 13%, melampaui inflasi medis global. Sehingga menurut pendapat saya, tahun 2026 angka inflasi medis masih cukup tinggi,” ujarnya kepadaBisnis, dikutip Minggu (7/12/2025).

Dia menjelaskan, sebagian besar produk asuransi kesehatan (askes) saat ini masih berbentukriderdari produk induk, sehingga potensi pengembangan askes murni belum optimal.

Menurutnya, rencana Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menerbitkan regulasi baru terkait askes diharapkan dapat mendorong perusahaan asuransi swasta memperluas penjualan produk kesehatan yang lebih mandiri.

Wahju menuturkan bahwa kehadiran produk askes murni dan meningkatnya partisipasi perusahaan asuransi swasta diharapkan dapat membantu menurunkan tekanan inflasi medis secara bertahap ke depan.

“Kami berharap dengan adanya POJK [Peraturan OJK] baru tentang askes yang rencananya akan terbit dalam waktu dekat akan dapat mendorong perusahaan asuransi swasta untuk lebih banyak menjual produk askes murni,” tegasnya.

Seperti diketahui, OJK mencoba menghadirkan solusi anyar dengan menyiapkan POJK tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan yang ditargetkan bisa terimplementasi pada 1 Januari 2026 bagi industri asuransi.

POJK tersebut diharapkan mampu meredam tekanan yang tengah dihadapi lini bisnis asuransi kesehatan di Tanah Air di tengah tingginya inflasi medis yang masih menjadi aral bagi pengembangan bisnis proteksi yang berkelanjutan sepanjang 2025.

Beleid itu antara lain mengatur skemarisk sharingdalam pembayaran pengajuan klaim kesehatan. Skema ini sebenarnya telah muncul dengan istilahco-paymentmelalui Surat Edaran OJK (SEOJK) No. 7/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan.

Aturan terdahulu itu mengatur skemaco-paymentyang antara lain mewajibkan peserta asuransi membayar minimal 10% dari total biaya klaim asuransi. Namun, implementasi SEOJK itu ditangguhkan usai menuai respons pro dan kontra publik.

Sejak September 2025, OJK kemudian dalam draf POJK terbaru itu menyesuaikan besaran minimal pembayaran klaimmenjadi 5%. Istilahco-paymentjuga diubah menjadirisk sharing.

Ketua Dewan Komisioner (DK) OJK Mahendra Siregar menjelaskan bahwa implementasi skemarisk sharingdibutuhkan lantaran ekosistem asuransi kesehatan tengah menghadapi tekanan yang kian masif.

“OJK mengamati kecenderunganoverutilization[penggunaan berlebihan] layanan kesehatan, perkembangan yang sangat tinggi untuk trenmedical inflation[inflasi medis], dan adanya kenaikan premi per polis asuransi kesehatan yang signifikan,” ujar Mahendra dalam rapat Rapat Kerja Komisi XI DPR RI, Kamis (4/12/2025).

Mahendra juga menegaskan bahwa sistem pembagian risiko itu tidak dimaksudkan untuk memindahkan beban kepada pemegang polis asuransi. Namun, skema tersebut menjadi solusi demi menguatkan ekosistem asuransi kesehatan sehingga mampu berfungsi secara stabil dan berkelanjutan.

“Justru [risk sharing] memastikan bahwa penggunaan layanan kesehatan berjalan tepat, terukur, dan tidak berlebihan sehingga berkelanjutan,” ungkapnya.