Bisnis.com, JAKARTA — Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (POJK) Nomor 36/2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan resmi memasuki masa implementasi. Aturan yang diundangkan pada 22 Desember 2025 tersebut mulai berlaku efektif setelah tiga bulan yakni pada 22 Maret 2026.

Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan dan Dana Pensiun (PPDP) OJK Ogi Prastomiyono berharap POJK ini dapat menguatkan tata kelola dalam penyelenggaraan produk asuransi kesehatan sehubungan dengan kewajiban tiga kapabilitas yang harus dimiliki oleh perusahaan asuransi.

Tiga kapabilitas yang dimaksud adalah kapabilitas medis, kapabilitas digital dan dewan penasihat medis (DPM). Kewajiban ini diharapkan dapat memperbaiki ekosistem kesehatan dalam mengendalikan biaya medis dan meningkatkan pelindungan konsumen asuransi kesehatan.

“Harapan selanjutnya adalah ada perbaikan manajemen risiko dalam penyelenggaraan produk asuransi kesehatan dengan implementasi kebijakanrisk sharingpada penyelenggaraan asuransi kesehatan,” katanya dalam lembar jawaban RDK OJK Maret 2026, dikutip pada Senin (13/4/2026).

Harapan selanjutnya adalah terciptanya kolaborasi antara pihak yang terlibat dalam ekosistem asuransi kesehatan nasional. Terutama dengan terselenggaranya koordinasi antar penyelenggara jaminan (KAPJ) antara BPJS Kesehatan dengan Perusahaan Asuransi.

Ogi melanjutkan, saat ini tren klaim asuransi kesehatan di industri asuransi jiwa dan umum masih meningkat, tetapi secara rasio masih dalam batas yang terjaga.

“Untuk menjaga kualitas kinerja, perusahaan perlu memperkuatunderwriting, pengelolaan klaim, serta pengendalian biaya layanan kesehatan,” ucapnya.

Di lain sisi, dia memastikan OJK terus melakukan pengawasan terhadap pemasaran produk asuransi kesehatan, baik secaraoffsitemaupunonsite. Hal ini pun termasuk melalui pengawasan tematik guna memastikan praktik pemasaran yang sesuai dengan ketentuan dan prinsip perlindungan konsumen.

“Langkah ini dilakukan untuk menjaga kualitas layanan serta meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap produk asuransi kesehatan,” sebutnya.

Dia menambahkan, melalui POJK 36/2025 yang memuat kewajiban perusahaan asuransi memiliki DPM diharapkan dapat memberikan masukan dan pertimbangan atas layanan medis yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan.

“Sehingga diharapkan dapat meningkatkan kualitas tata kelola, efisiensi biaya, serta perlindungan bagi pemegang polis,” tegas Ogi.

Selain mengenai DPM, Ogi juga menuturkan POJK untuk asuransi kesehatan itu mewajibkan perusahaan asuransi menyediakan produk dengan dan tanpa fitur pembagian risiko (risk sharing).

“Pengaturan ini bertujuan untuk mengurangi moral hazard serta mencegah penggunaan layanan kesehatan secara berlebihan [overutilization], sehingga pemanfaatan layanan tetap sesuai kebutuhan medis,” ujarnya.

Klaim Meningkat, tapi Bisnis Asuransi Kesehatan Berpeluang Tumbuh

Sementara itu, Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI) mengatakan bahwa perkembangan nilai klaim asuransi kesehatan masih menjadi perhatiannya. Di tengah penerapan POJK 36/2025, AAJI mencatat adanya kenaikan pada total pembayaran klaim kesehatan ini.

Ketua Bidang Pengembangan & Pelatihan SDM (Center of Excellence) AAJI Handojo G Kusuma mengungkapkan sepanjang 2025 industri asuransi jiwa membayarkan total klaim Rp26,74 triliun, tumbuh 9,1% (year on year/YoY) dari Rp24,52 triliun.

Bila dirincikan berdasarkan segmennya, klaim asuransi kesehatan perorangan naik sebesar 6,7% (YoY) dengan total nilai sebesar Rp16,59 triliun. Sementara itu, untuk segmen kumpulan tercatat sebesar Rp10,16 triliun, naik 13,2% (YoY).

“Di sepanjang tahun 2025, rata-rata penerima manfaat asuransi kesehatan perorangan nilai klaimnya adalah sebesar Rp54,61 juta meningkat 51,9% dibandingkan dengan tahun 2024 yang nilainya sebesar Rp35,95 juta per orang,” katanya dalam konferensi pers di Jakarta, Jumat (13/3/2026).

AAJI, kata Handojo, akan terus memantau perkembangan ini secara berkala dan terus menjalin kolaborasi dengan OJK, Kementerian Kesehatan, BPJS Kesehatan dan para penyedia jasa layanan untuk mengoptimalkan penerapan POJK 36/2025, guna menciptakan industri asuransi kesehatan yang berkelanjutan dan bermanfaat.

PT Prudential Life Assurance melihat masih banyak peluang yang bisa dioptimalkan perusahaan asuransi untuk meningkatkan penetrasi pasar dan memberikan solusi yang tepat bagi masyarakat.

Chief Health Officer Prudential Indonesia Yosie William Iroth mengatakan peluang tersebut didapatkan dari pasca pandemi Covid-19 yang membuat kesadaran masyarakat terhadap asuransi kesehatan meningkat.

“Kondisi ini yang menumbuhkan optimisme kami bahwa asuransi kesehatan masih berpeluang untuk tumbuh,” katanya kepadaBisnis, dikutip pada Senin (13/4/2026).

Di Prudential Life, katanya, produk asuransi kesehatan PRUWell Medical dan PRUWell Health menjadi salah satu produk yang diminati oleh para pemegang polis.

Lebih jauh, Yosie membeberkan peningkatan biaya kesehatan saat ini dipengaruhi oleh tiga faktor.Pertama, faktor gaya hidup, yang mana masih banyak masyarakat yang memiliki kebiasaan hidup kurang sehat.Kedua, adanya overutilisasi atau perawatan berlebihan.

“Ketiga, teknologi yang digunakan untuk perawatan yang terus berkembang yang akhirnya mendorong peningkatan biaya perawatan. Tiga faktor tersebut di atas yang menyebabkan inflasi medis yang terus meningkat setiap tahunnya,” ungkapnya.

Selain itu, dia menyebut dari sisi biaya perawatan, di Indonesia saat ini belum ada kebijakan atau ketetapan tarif yang berlaku secara nasional. Sebab itu, kesenjangan biaya untuk jenis perawatan dan pengobatan yang sama masih sangat beragam.

Untuk menghadapi tantangan-tantangan tersebut, Prudential Life mengoptimalkan AI untuk menganalisa tren dan pola klaim lebih detail, serta mengidentifikasi area berisiko tinggi dari berbagai dimensi. Pasalnya, dengan data yang lengkap, mendalam, dan akurat, risiko penggunaan berlebih (overutilization) dapat dicegah.

Di sisi lain, Yosie berujar Prudential Indonesia sangat mengapresiasi keputusan OJK yang menerbitkan POJK asuransi kesehatan. Peraturan ini dinilai akan memastikan keseimbangan manfaat bagi nasabah dan mendukung penguatan ekosistem asuransi kesehatan.

“Prudential Indonesia terus melakukan koordinasi eksternal dengan berbagai pemangku kebijakan, asosiasi, dan pihak swasta lainnya, serta diskusi internal untuk menyusun langkah-langkah sosialisasi secara bertahap agar implementasi kebijakan ini berjalan dengan baik,” tegas Yosie.

Sementara itu, pengamat asuransi sekaligus dosen asuransi syariah UIN Banten Wahju Rohmanti menilai POJK 36/2025 seharusnya memberikan dampak positif bagi industri asuransi, karena bisa menambah volume bisnis dan pangsa pasar.

“Asuransi kesehatan di asuransi itu umumnya masih beruparider, masih sedikit yang jualan asuransi kesehatan murni perorangan, sehingga sebagairiderasuransi kesehatan itu menjadienhancerproduk asuransi dasarnya,” ucapnya.

Lebih lanjut, dia melihat bahwa tantangan dalam memasarkan produk asuransi kesehatan adalah faktor teknis danfraudyang dalam pengajuan klaim, apalagi asuransi kesehatan segmen kumpulan.

“Jadi tantangannya dobel, dari teknis dan dari nasabah itu sendiri,” tutupnya.