Bisnis.com, JAKARTA — PT Asuransi Sinar Mas (ASM) menyambut baik penerbitan POJK No. 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan. Hal ini dianggap sebagai langkah strategis untuk memperbaiki tata kelola dan keberlanjutan industri asuransi kesehatan.

Direktur Asuransi Sinar Mas, Dumasi M. M. Samosir mengungkapkan dalam implementasinya, saat ini perusahaan fokus pada penguatan kapabilitas internal.

Fokus itu mencakup mempersiapkan pembentukan Medical Advisory Board (MAB) guna memperkuat aspek medical governance dan memastikan kualitas serta kewajaran tindakan medis.

“Dan mengembangkan sistem digital yang terintegrasi dengan rumah sakit untuk meningkatkan efisiensi proses klaim, transparansi, serta mendukung pengendalian biaya medis,” kata Dumasi kepada Bisnis, dikutip pada Rabu (6/5/2026).

Mengenai skema risk sharing, katanya, perusahaan melihat ketentuan tersebut dalam POJK bersifat tidak wajib. Dengan demikian, implementasinya akan disesuaikan dengan demand dan model bisnis yang tepat.

Sementara itu, untuk skema koordinasi manfaat atau Coordination of Benefit (CoB) antara Asuransi Kesehatan Tambahan dan BPJS Kesehatan (KAPJ), masih dalam tahap pembahasan dan penyelarasan antara pihak terkait.

“Jadi, kami memandang bahwa POJK ini tetap memberikan arah yang positif bagi industri dalam jangka menengah hingga panjang, khususnya dalam mendorong penguatan tata kelola, transparansi, dan pengendalian biaya medis,” tegas Dumasi.

Namun demikian, imbuhnya, untuk dapat menahan laju klaim secara lebih signifikan juga diperlukan dukungan kebijakan yang lebih luas, antara lain terkait standarisasi clinical pathway serta pengendalian dan standarisasi tarif atau biaya layanan kesehatan.

“Dampaknya terhadap penahanan laju klaim akan lebih terasa secara bertahap seiring kesiapan ekosistem,” sebutnya.

Di sisi lain, Dumasi mengungkapkan berdasarkan kinerja terbaru, lini bisnis asuransi kesehatan masih mencatatkan underwriting surplus yang meningkat dibandingkan tahun sebelumnya. Hal ini menunjukkan bahwa asuransi kesehatan masih memberikan kontribusi laba yang cukup baik bagi perusahaan.

“Kami sejak dulu memandang bahwa profitabilitas bisnis asuransi kesehatan menuntut pengelolaan yang lebih hati-hati, terutama dalam mengendalikan biaya medis dan menjaga kualitas portofolio. Itu sebabnya kami sangat selektif dalam memilih calon tertanggung perusahaan,” ungkapnya.

Adapun, empat alasan yang membuat perusahaan tetap memasarkan produk asuransi kesehatan adalah pertama, produk ini merupakan kebutuhan dasar (essential product) dengan permintaan yang terus meningkat. Kedua, memberikan kontribusi laba yang baik bagi perusahaan, yang didukung oleh pengelolaan bisnis yang disiplin dan konsisten.

Ketiga, menjadi bagian penting dalam strategi jangka panjang pengembangan ekosistem layanan kesehatan. Keempat, memberikan peluang untuk menciptakan nilai tambah berbasis layanan, termasuk peningkatan kualitas layanan kepada peserta dan efisiensi proses klaim.

“Ke depan, perusahaan akan terus fokus pada keseimbangan antara pertumbuhan dan profitabilitas, sehingga bisnis asuransi kesehatan dapat tetap berkelanjutan di tengah dinamika kenaikan biaya klaim,” tutupnya.

Bisnis.com, JAKARTA — PT Great Eastern Life Indonesia menyampaikan klaim asuransi kesehatan masih mencatat pertumbuhan. Namun, dengan laju yang lebih terkendali.

Marketing Director Great Eastern Life Indonesia, Roy Hendrata menuturkan pertumbuhan klaim pada 2025 tercatat sebesar 9,1% (year on year/YoY), melambat dibandingkan 2024 yang sempat tumbuh 18% YoY.

“Hal ini menunjukkan bahwa meskipun kebutuhan layanan kesehatan tetap tinggi, pengelolaan klaim kesehatan mulai terkendali melalui berbagai inisiatif yang dijalankan oleh pelaku industri dan regulator,” ucapnya kepada Bisnis, dikutip pada Kamis (23/4/2026).

Menurutnya, hal itu juga tercermin dalam fokus transformasi industri asuransi jiwa, termasuk implementasi POJK 36/2025 yang bertujuan untuk memperkuat ekosistem asuransi kesehatan.

Lebih lanjut, Great Eastern Life Indonesia melihat kebutuhan terhadap asuransi kesehatan saat ini berasal dari segmen individu ataupun segmen kumpulan/corporate. Namun, permintaan tetap dominan dari segmen kumpulan atau corporate.

“Hal ini menunjukkan bahwa asuransi kesehatan semakin dipandang sebagai bagian penting dari employeebenefit atau benefit karyawan sekaligus instrumen untuk mendukung kesejahteraan tenaga kerja,” tutur Roy.

Roy menekankan bahwa produk asuransi kesehatan merupakan bagian penting dari portofolio perlindungan perusahaan. Sebab itu, perusahaan tidak sekadar melihat produk sebagai kontribusi laba saja, tetapi juga dari perannya untuk menghadirkan solusi perlindungan yang revelan bagi nasabah.

“Selain memberikan perlindungan kesehatan yang dibutuhkan masyarakat, produk ini juga mendukung penguatan engagement dengan nasabah serta melengkapi portofolio solusi keuangan yang ditawarkan Great Eastern Life Indonesia,” ungkapnya.

Dengan demikian, lanjut Roy, asuransi kesehatan tetap memiliki nilai strategis dalam mendukung pertumbuhan portofolio yang sehat dan berkelanjutan.

Untuk diketahui, Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI) menyampaikan perkembangan nilai klaim asuransi kesehatan masih menjadi perhatiannya. Di tengah penerapan POJK 36/2025, AAJI mencatat adanya kenaikan pada total pembayaran klaim kesehatan ini.

Ketua Bidang Pengembangan & Pelatihan SDM (Center of Excellence) AAJI Handojo G Kusuma mengungkapkan sepanjang 2025 industri asuransi jiwa membayarkan total klaim Rp26,74 triliun, tumbuh 9,1% (year on year/YoY) dari Rp24,52 triliun.

Bila dirincikan berdasarkan segmennya, klaim asuransi kesehatan perorangan naik sebesar 6,7% (YoY) dengan total nilai sebesar Rp16,59 triliun. Sementara itu, untuk segmen kumpulan tercatat sebesar Rp10,16 triliun, naik 13,2% (YoY).

“Di sepanjang tahun 2025, rata-rata penerima manfaat asuransi kesehatan perorangan nilai klaimnya adalah sebesar Rp54,61 juta meningkat 51,9% dibandingkan dengan tahun 2024 yang nilainya sebesar Rp35,95 juta per orang,” katanya dalam konferensi pers di Jakarta, Jumat (13/3/2026).

Bisnis.com, JAKARTA — Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (POJK) Nomor 36/2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan resmi memasuki masa implementasi. Aturan yang diundangkan pada 22 Desember 2025 tersebut mulai berlaku efektif setelah tiga bulan yakni pada 22 Maret 2026.

Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan dan Dana Pensiun (PPDP) OJK Ogi Prastomiyono berharap POJK ini dapat menguatkan tata kelola dalam penyelenggaraan produk asuransi kesehatan sehubungan dengan kewajiban tiga kapabilitas yang harus dimiliki oleh perusahaan asuransi.

Tiga kapabilitas yang dimaksud adalah kapabilitas medis, kapabilitas digital dan dewan penasihat medis (DPM). Kewajiban ini diharapkan dapat memperbaiki ekosistem kesehatan dalam mengendalikan biaya medis dan meningkatkan pelindungan konsumen asuransi kesehatan.

“Harapan selanjutnya adalah ada perbaikan manajemen risiko dalam penyelenggaraan produk asuransi kesehatan dengan implementasi kebijakanrisk sharingpada penyelenggaraan asuransi kesehatan,” katanya dalam lembar jawaban RDK OJK Maret 2026, dikutip pada Senin (13/4/2026).

Harapan selanjutnya adalah terciptanya kolaborasi antara pihak yang terlibat dalam ekosistem asuransi kesehatan nasional. Terutama dengan terselenggaranya koordinasi antar penyelenggara jaminan (KAPJ) antara BPJS Kesehatan dengan Perusahaan Asuransi.

Ogi melanjutkan, saat ini tren klaim asuransi kesehatan di industri asuransi jiwa dan umum masih meningkat, tetapi secara rasio masih dalam batas yang terjaga.

“Untuk menjaga kualitas kinerja, perusahaan perlu memperkuatunderwriting, pengelolaan klaim, serta pengendalian biaya layanan kesehatan,” ucapnya.

Di lain sisi, dia memastikan OJK terus melakukan pengawasan terhadap pemasaran produk asuransi kesehatan, baik secaraoffsitemaupunonsite. Hal ini pun termasuk melalui pengawasan tematik guna memastikan praktik pemasaran yang sesuai dengan ketentuan dan prinsip perlindungan konsumen.

“Langkah ini dilakukan untuk menjaga kualitas layanan serta meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap produk asuransi kesehatan,” sebutnya.

Dia menambahkan, melalui POJK 36/2025 yang memuat kewajiban perusahaan asuransi memiliki DPM diharapkan dapat memberikan masukan dan pertimbangan atas layanan medis yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan.

“Sehingga diharapkan dapat meningkatkan kualitas tata kelola, efisiensi biaya, serta perlindungan bagi pemegang polis,” tegas Ogi.

Selain mengenai DPM, Ogi juga menuturkan POJK untuk asuransi kesehatan itu mewajibkan perusahaan asuransi menyediakan produk dengan dan tanpa fitur pembagian risiko (risk sharing).

“Pengaturan ini bertujuan untuk mengurangi moral hazard serta mencegah penggunaan layanan kesehatan secara berlebihan [overutilization], sehingga pemanfaatan layanan tetap sesuai kebutuhan medis,” ujarnya.

Klaim Meningkat, tapi Bisnis Asuransi Kesehatan Berpeluang Tumbuh

Sementara itu, Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI) mengatakan bahwa perkembangan nilai klaim asuransi kesehatan masih menjadi perhatiannya. Di tengah penerapan POJK 36/2025, AAJI mencatat adanya kenaikan pada total pembayaran klaim kesehatan ini.

Ketua Bidang Pengembangan & Pelatihan SDM (Center of Excellence) AAJI Handojo G Kusuma mengungkapkan sepanjang 2025 industri asuransi jiwa membayarkan total klaim Rp26,74 triliun, tumbuh 9,1% (year on year/YoY) dari Rp24,52 triliun.

Bila dirincikan berdasarkan segmennya, klaim asuransi kesehatan perorangan naik sebesar 6,7% (YoY) dengan total nilai sebesar Rp16,59 triliun. Sementara itu, untuk segmen kumpulan tercatat sebesar Rp10,16 triliun, naik 13,2% (YoY).

“Di sepanjang tahun 2025, rata-rata penerima manfaat asuransi kesehatan perorangan nilai klaimnya adalah sebesar Rp54,61 juta meningkat 51,9% dibandingkan dengan tahun 2024 yang nilainya sebesar Rp35,95 juta per orang,” katanya dalam konferensi pers di Jakarta, Jumat (13/3/2026).

AAJI, kata Handojo, akan terus memantau perkembangan ini secara berkala dan terus menjalin kolaborasi dengan OJK, Kementerian Kesehatan, BPJS Kesehatan dan para penyedia jasa layanan untuk mengoptimalkan penerapan POJK 36/2025, guna menciptakan industri asuransi kesehatan yang berkelanjutan dan bermanfaat.

PT Prudential Life Assurance melihat masih banyak peluang yang bisa dioptimalkan perusahaan asuransi untuk meningkatkan penetrasi pasar dan memberikan solusi yang tepat bagi masyarakat.

Chief Health Officer Prudential Indonesia Yosie William Iroth mengatakan peluang tersebut didapatkan dari pasca pandemi Covid-19 yang membuat kesadaran masyarakat terhadap asuransi kesehatan meningkat.

“Kondisi ini yang menumbuhkan optimisme kami bahwa asuransi kesehatan masih berpeluang untuk tumbuh,” katanya kepadaBisnis, dikutip pada Senin (13/4/2026).

Di Prudential Life, katanya, produk asuransi kesehatan PRUWell Medical dan PRUWell Health menjadi salah satu produk yang diminati oleh para pemegang polis.

Lebih jauh, Yosie membeberkan peningkatan biaya kesehatan saat ini dipengaruhi oleh tiga faktor.Pertama, faktor gaya hidup, yang mana masih banyak masyarakat yang memiliki kebiasaan hidup kurang sehat.Kedua, adanya overutilisasi atau perawatan berlebihan.

“Ketiga, teknologi yang digunakan untuk perawatan yang terus berkembang yang akhirnya mendorong peningkatan biaya perawatan. Tiga faktor tersebut di atas yang menyebabkan inflasi medis yang terus meningkat setiap tahunnya,” ungkapnya.

Selain itu, dia menyebut dari sisi biaya perawatan, di Indonesia saat ini belum ada kebijakan atau ketetapan tarif yang berlaku secara nasional. Sebab itu, kesenjangan biaya untuk jenis perawatan dan pengobatan yang sama masih sangat beragam.

Untuk menghadapi tantangan-tantangan tersebut, Prudential Life mengoptimalkan AI untuk menganalisa tren dan pola klaim lebih detail, serta mengidentifikasi area berisiko tinggi dari berbagai dimensi. Pasalnya, dengan data yang lengkap, mendalam, dan akurat, risiko penggunaan berlebih (overutilization) dapat dicegah.

Di sisi lain, Yosie berujar Prudential Indonesia sangat mengapresiasi keputusan OJK yang menerbitkan POJK asuransi kesehatan. Peraturan ini dinilai akan memastikan keseimbangan manfaat bagi nasabah dan mendukung penguatan ekosistem asuransi kesehatan.

“Prudential Indonesia terus melakukan koordinasi eksternal dengan berbagai pemangku kebijakan, asosiasi, dan pihak swasta lainnya, serta diskusi internal untuk menyusun langkah-langkah sosialisasi secara bertahap agar implementasi kebijakan ini berjalan dengan baik,” tegas Yosie.

Sementara itu, pengamat asuransi sekaligus dosen asuransi syariah UIN Banten Wahju Rohmanti menilai POJK 36/2025 seharusnya memberikan dampak positif bagi industri asuransi, karena bisa menambah volume bisnis dan pangsa pasar.

“Asuransi kesehatan di asuransi itu umumnya masih beruparider, masih sedikit yang jualan asuransi kesehatan murni perorangan, sehingga sebagairiderasuransi kesehatan itu menjadienhancerproduk asuransi dasarnya,” ucapnya.

Lebih lanjut, dia melihat bahwa tantangan dalam memasarkan produk asuransi kesehatan adalah faktor teknis danfraudyang dalam pengajuan klaim, apalagi asuransi kesehatan segmen kumpulan.

“Jadi tantangannya dobel, dari teknis dan dari nasabah itu sendiri,” tutupnya.

Bisnis.com, JAKARTA — Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI) menyambut positif terbitnya Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (POJK) Nomor 36/2025 Tentang Penguatan ekosistem Asuransi Kesehatan. Regulasi baru ini dinilai memberikan kepastian dan kerangka yang lebih jelas dalam desain produk asuransi kesehatan, penguatan manajemen risiko, peningkatan transparansi manfaat, serta perlindungan pemegang polis. POJK tersebut juga mengatur secara tegas penerapan skema pembagian risiko atau co-payment dalam produk asuransi kesehatan.

Direktur Eksekutif AAJI Emira E. Oepangat menjelaskan dalam POJK 36/2025 perusahaan asuransi diwajibkan menyediakan produk asuransi kesehatan tanpa skema risk sharing atau co-payment. Namun, perusahaan tetap diperbolehkan menawarkan produk dengan risk sharing dengan batasan yang jelas.

Batasan tersebut seperti nasabah membayar maksimal 5% per klaim, dengan plafon Rp300.000 untuk rawat jalan dan Rp3 juta untuk rawat inap, atau melalui deductible tahunan yang disepakati. Skema ini tidak berlaku untuk kondisi darurat dan penyakit kritis tertentu.

Menurut Emira, mekanisme risk sharing atau co-payment bukan hal baru dalam industri asuransi. Skema serupa telah lama diterapkan pada asuransi kendaraan dan properti, serta di berbagai negara untuk asuransi kesehatan.

“Tujuannya bukan membebani nasabah, tetapi mendorong penggunaan layanan kesehatan yang lebih tepat guna, mengurangi risiko over treatment, dan pada akhirnya menjaga agar premi tetap terjangkau,” ujarnya kepada Bisnis, Senin (19/1/2026).

AAJI optimistis, dengan kerangka yang lebih kuat seperti tata kelola medis, digitalisasi data, mekanisme risk sharing, hingga koordinasi dengan BPJS Kesehatan, POJK ini dapat mendorong perbaikan struktural sistem asuransi kesehatan nasional. Namun, keberhasilan implementasi dinilai sangat bergantung pada pemahaman dan partisipasi seluruh pemangku kepentingan.

“Oleh karena itu, sosialisasi yang masif dan berkelanjutan menjadi kunci agar regulasi ini dapat dipahami, diterima, dan dijalankan secara konsisten oleh semua pihak,” kata Emira.

Pandangan serupa disampaikan PT Asuransi Ciputra Indonesia (Ciputra Life). Direktur Ciputra Life Listianawati Sugiyanto menilai POJK 36/2025 sebagai langkah positif regulator untuk menciptakan keseimbangan antara perlindungan konsumen, keberlanjutan manfaat, dan stabilitas industri asuransi kesehatan.

“Dengan adanya batasan yang jelas, baik dari sisi skema co-payment, deductible, maupun kewajiban transparansi, nasabah memperoleh kejelasan sejak awal, sementara perusahaan dapat mengelola risiko klaim secara lebih prudent,” ujarnya.

Listianawati menambahkan, kewajiban menyediakan produk tanpa risk sharing sekaligus membuka opsi produk dengan risk sharing memberi ruang pilihan yang lebih luas bagi masyarakat. Menurut dia, POJK ini berpotensi menjadi katalis peningkatan kepercayaan publik terhadap asuransi kesehatan.

Apresiasi juga disampaikan PT Prudential Life Assurance (Prudential Life). Chief Health Officer Prudential Indonesia Yosie William Iroth mengatakan, skema risk sharing sebagaimana diatur dalam POJK telah lazim diterapkan di berbagai negara maju, seperti Amerika Serikat, Jerman, Belanda, dan Singapura.
Skema tersebut dinilai dapat menekan inflasi medis serta mendorong pemanfaatan layanan kesehatan yang lebih tepat sasaran.

“Penerapan pembagian risiko ini akan mendorong nasabah lebih selektif dalam menggunakan layanan medis dan memahami perawatan kesehatan yang diterima,” kata Yosie.

Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan

POJK 36/2025 ditetapkan pada 17 Desember 2025 dan diundangkan pada 22 Desember 2025. Regulasi ini mulai berlaku tiga bulan sejak tanggal diundangkan atau sekitar akhir Maret 2026 mendatang.

Aturan Co-Payment

Pengaturannya mencakup penyelenggaraan asuransi kesehatan, desain produk, penerapan manajemen risiko, telaah utilisasi, peran para pihak dalam penguatan ekosistem, koordinasi antarpenyelenggara jaminan, perlindungan konsumen, serta peran perusahaan dalam edukasi dan promosi kesehatan.

POJK ini juga mewajibkan perusahaan asuransi kesehatan memiliki kapabilitas medis, kapabilitas digital melalui sistem informasi yang memadai, serta Dewan Penasihat Medis. Dalam rangka prinsip kehati-hatian, perusahaan diwajibkan menyampaikan ringkasan pertanggungan untuk memudahkan calon pemegang polis memahami manfaat dan risiko produk. Peninjauan premi atau kontribusi ulang hanya dapat dilakukan paling banyak satu kali dalam setahun.

Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK Ogi Prastomiyono menegaskan, POJK ini menitikberatkan tiga hal utama, yakni penguatan koordinasi antarpihak dalam ekosistem asuransi kesehatan, penerapan manajemen risiko yang memadai melalui kewajiban utilization review, serta penguatan perlindungan pemegang polis melalui kejelasan manfaat dan pengendalian risiko klaim agar keberlangsungan produk tetap terjaga.

Bisnis.com, JAKARTA — Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI) menyambut positif terbitnya Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (POJK) Nomor 36/2025 Tentang Penguatan ekosistem Asuransi Kesehatan. Regulasi baru ini dinilai memberikan kepastian dan kerangka yang lebih jelas dalam desain produk asuransi kesehatan, penguatan manajemen risiko, peningkatan transparansi manfaat, serta perlindungan pemegang polis. POJK tersebut juga mengatur secara tegas penerapan skema pembagian risiko atau co-payment dalam produk asuransi kesehatan.

Direktur Eksekutif AAJI Emira E. Oepangat menjelaskan dalam POJK 36/2025 perusahaan asuransi diwajibkan menyediakan produk asuransi kesehatan tanpa skema risk sharing atau co-payment. Namun, perusahaan tetap diperbolehkan menawarkan produk dengan risk sharing dengan batasan yang jelas.

Batasan tersebut seperti nasabah membayar maksimal 5% per klaim, dengan plafon Rp300.000 untuk rawat jalan dan Rp3 juta untuk rawat inap, atau melalui deductible tahunan yang disepakati. Skema ini tidak berlaku untuk kondisi darurat dan penyakit kritis tertentu.

Menurut Emira, mekanisme risk sharing atau co-payment bukan hal baru dalam industri asuransi. Skema serupa telah lama diterapkan pada asuransi kendaraan dan properti, serta di berbagai negara untuk asuransi kesehatan.

“Tujuannya bukan membebani nasabah, tetapi mendorong penggunaan layanan kesehatan yang lebih tepat guna, mengurangi risiko over treatment, dan pada akhirnya menjaga agar premi tetap terjangkau,” ujarnya kepada Bisnis, Senin (19/1/2026).

AAJI optimistis, dengan kerangka yang lebih kuat seperti tata kelola medis, digitalisasi data, mekanisme risk sharing, hingga koordinasi dengan BPJS Kesehatan, POJK ini dapat mendorong perbaikan struktural sistem asuransi kesehatan nasional. Namun, keberhasilan implementasi dinilai sangat bergantung pada pemahaman dan partisipasi seluruh pemangku kepentingan.

“Oleh karena itu, sosialisasi yang masif dan berkelanjutan menjadi kunci agar regulasi ini dapat dipahami, diterima, dan dijalankan secara konsisten oleh semua pihak,” kata Emira.

Pandangan serupa disampaikan PT Asuransi Ciputra Indonesia (Ciputra Life). Direktur Ciputra Life Listianawati Sugiyanto menilai POJK 36/2025 sebagai langkah positif regulator untuk menciptakan keseimbangan antara perlindungan konsumen, keberlanjutan manfaat, dan stabilitas industri asuransi kesehatan.

“Dengan adanya batasan yang jelas, baik dari sisi skema co-payment, deductible, maupun kewajiban transparansi, nasabah memperoleh kejelasan sejak awal, sementara perusahaan dapat mengelola risiko klaim secara lebih prudent,” ujarnya.

Listianawati menambahkan, kewajiban menyediakan produk tanpa risk sharing sekaligus membuka opsi produk dengan risk sharing memberi ruang pilihan yang lebih luas bagi masyarakat. Menurut dia, POJK ini berpotensi menjadi katalis peningkatan kepercayaan publik terhadap asuransi kesehatan.

Apresiasi juga disampaikan PT Prudential Life Assurance (Prudential Life). Chief Health Officer Prudential Indonesia Yosie William Iroth mengatakan, skema risk sharing sebagaimana diatur dalam POJK telah lazim diterapkan di berbagai negara maju, seperti Amerika Serikat, Jerman, Belanda, dan Singapura.
Skema tersebut dinilai dapat menekan inflasi medis serta mendorong pemanfaatan layanan kesehatan yang lebih tepat sasaran.

“Penerapan pembagian risiko ini akan mendorong nasabah lebih selektif dalam menggunakan layanan medis dan memahami perawatan kesehatan yang diterima,” kata Yosie.

Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan

POJK 36/2025 ditetapkan pada 17 Desember 2025 dan diundangkan pada 22 Desember 2025. Regulasi ini mulai berlaku tiga bulan sejak tanggal diundangkan atau sekitar akhir Maret 2026 mendatang.

Aturan Co-Payment

Pengaturannya mencakup penyelenggaraan asuransi kesehatan, desain produk, penerapan manajemen risiko, telaah utilisasi, peran para pihak dalam penguatan ekosistem, koordinasi antarpenyelenggara jaminan, perlindungan konsumen, serta peran perusahaan dalam edukasi dan promosi kesehatan.

POJK ini juga mewajibkan perusahaan asuransi kesehatan memiliki kapabilitas medis, kapabilitas digital melalui sistem informasi yang memadai, serta Dewan Penasihat Medis. Dalam rangka prinsip kehati-hatian, perusahaan diwajibkan menyampaikan ringkasan pertanggungan untuk memudahkan calon pemegang polis memahami manfaat dan risiko produk. Peninjauan premi atau kontribusi ulang hanya dapat dilakukan paling banyak satu kali dalam setahun.

Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK Ogi Prastomiyono menegaskan, POJK ini menitikberatkan tiga hal utama, yakni penguatan koordinasi antarpihak dalam ekosistem asuransi kesehatan, penerapan manajemen risiko yang memadai melalui kewajiban utilization review, serta penguatan perlindungan pemegang polis melalui kejelasan manfaat dan pengendalian risiko klaim agar keberlangsungan produk tetap terjaga.

Jakarta (ANTARA) - Otoritas Jasa Keuangan (OJK) resmi menerbitkan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (POJK) Nomor 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan yang menurunkan batas nilai pembagian risiko (co-payment) yang ditanggung nasabah menjadi 5 persen.

“Dari sisi penguatan dan pengembangan pada industri PPDP, OJK telah menetapkan beberapa ketentuan,” ujar Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun (PPDP) OJK Ogi Prastomiyono di Jakarta, Jumat.

Regulasi tersebut mengatur bahwa risiko yang ditanggung pemegang polis, tertanggung, atau peserta sebesar 5 persen dari total pengajuan klaim dengan batas maksimum sebesar Rp300 ribu untuk rawat jalan dan Rp3 juta untuk rawat per pengajuan klaim.

Perusahaan asuransi dan nasabah juga dapat menetapkan jumlah tertentu (deductible) tahunan yang disepakati bersama dan kemudian dinyatakan dalam polis asuransi.

Aturan tersebut juga mewajibkan perusahaan asuransi untuk menyediakan produk asuransi kesehatan tanpa fitur pembagian risiko (co-payment) bagi masyarakat, selain produk dengan co-payment.

Perusahaan pun diperbolehkan untuk menetapkan premi ulang paling banyak satu kali dalam setahun dan wajib menyampaikan ringkasan pertanggungan kepada calon pemegang maupun peserta polis.

Peraturan tersebut mulai berlaku pada 22 Maret 2026, atau tiga bulan sejak diundangkan pada 22 Desember 2025.

Ogi menuturkan bahwa pihaknya juga menerbitkan POJK Nomor 33 Tahun 2025 tentang Penilaian Tingkat Kesehatan Perusahaan Perasuransian, Lembaga Penjamin, dan Dana Pensiun yang mulai berlaku pada 1 Januari 2026.

Regulasi tersebut mewajibkan lembaga penjamin melakukan penilaian tingkat kesehatan secara individual paling lama setahun dan secara konsolidasi paling lama 3 tahun sejak POJK tersebut diundangkan.

Lembaga penjamin harus menyampaikan hasil penilaian individual pertama kali paling lambat 15 Februari 2027.

Selanjutnya, OJK mengeluarkan POJK Nomor 37 Tahun 2025 tentang Penetapan Status dan Tindak Lanjut Pengawasan Perusahaan Perasuransian, Lembaga Penjamin, dan Dana Pensiun yang akan mulai berlaku pada 22 Juni 2026.

Berdasarkan aturan tersebut, OJK berwenang menetapkan status pengawasan terhadap lembaga PPDP menjadi normal, intensif, atau khusus berdasarkan peringkat komposit, tata kelola, dan parameter kuantitatif.

Status pengawasan intensif dapat diberlakukan paling lama setahun terhitung sejak tanggal yang tertera dalam surat pemberitahuan OJK dan dapat diperpanjang paling banyak satu kali dengan jangka waktu paling lama setahun.

Sementara status pengawasan khusus berlaku untuk jangka waktu paling lama setahun terhitung sejak tanggal surat pemberitahuan OJK dan dapat diperpanjang dengan mempertimbangkan penyelesaian atas rencana tindakan yang telah mendapatkan pernyataan tidak keberatan.

Lembaga PPDP bisa tidak ditetapkan pada status pengawasan intensif atau status pengawasan khusus dalam jangka waktu tertentu oleh OJK jika sedang dalam proses penggabungan, peleburan, atau pengambilalihan; tengah menjalani proses penambahan modal disetor; dan/atau memenuhi kondisi tertentu sesuai status pengawasan normal.

Ogi Prastomiyono mengatakan, regulasi lainnya yang ditetapkan OJK adalah Peraturan Anggota Dewan Komisioner (PADK) Nomor 39 Tahun 2025 tentang Unit Usaha Penjaminan (UUP) Pada Perusahaan Asuransi Umum dan Perusahaan Asuransi Umum Syariah.

Aturan tersebut mengatur ruang lingkup kegiatan usaha UUP adalah kegiatan usaha penjaminan berdasarkan penugasan pemerintah.

Unit usaha penjaminan pada perusahaan asuransi umum maupun perusahaan asuransi umum syariah tersebut wajib untuk menyampaikan laporan bulanan sesuai dengan bentuk, susunan, dan tata cara penyampaian yang diatur dalam PADK Nomor 39 Tahun 2025 dimulai pertama kali untuk periode laporan bulan Juni 2026.

Pewarta: Uyu Septiyati Liman
Editor: Zaenal Abidin
Copyright © ANTARA 2026